טופס בקשה להנחת הורה עצמאי/ת בארנונה
פרטי המבקש/ת (המחזיק/ה בנכס)
תבחין לבקשת ההנחה
תצהיר הורה עצמאי/ת
פרטי המצהיר/ה
1. אני החתום/ה מטה מצהיר/ה בזאת, שאני הורה עצמאי/ת,המוגדר בחוק סיוע למשפחות שבראשן הורה עמצאי, התשנ"ב-1992, שמשמעותו "תושב ישראל שאינו נשוי ואין אדם הידוע בציבור כבן זוגו ואשר באחזקתו ילד הנמצא עמו".
2. הריני מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים הרשומים והמצורפים לבקשתי, מדויקים ומלאים, וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שהתבקשתי למלא.
3. ידוע לי כי המועצה תהא רשאית לבדוק את נכונות הפרטים שמסרתי בבקשתי, בכל האמצעים העומדים לרשותה בחוק.
4. ידוע לי כי דווח חלקי ו/או כוזב בבקשתי זו הינה עבירה על החוק ושאם יימצא שמסרתי פרטים שאינם נכונים ו/או מלאים ו/או אינם מדויקים, תבוטל ההנחה ואדרש לשלם כל המגיע ממני רטרואקטיבית ממועד מתן ההנחה בתוספת ריבית והצמדה.
4. ולראיה באתי על החתום:
לשימוש המחלקה:
1. הצהרת הפקיד/ה הבודק/ת:
אני הח"מ מצהיר בזה כי בדקתי את הבקשה ואת המסמכים המצורפים.
לתקופה מתאריך________ עד תאריך ________
לפי סיבה מס'________ קוד הנחה ________
הערות: ___________________________________________
תאריך: _________ שם: _______________ תפקיד: _______________ חתימה: ___________________
2. אישור הבקשה ע"י הממונה:
הערות: ___________________________________________________________________________________________________
תאריך: ___________________ שם: __________________ תפקיד:_________________ חתימה____________________
תפריט